El reto del IESS en salud: millones de pacientes y falta de hospitales propios
En 2021 quedó listo un proyecto denominado Pro Salud, para firmar acuerdos de capitación con prestadores de salud
Más de siete millones de personas están cubiertas por la atención médica que brinda el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Para eso, solo se cuenta con 102 establecimientos de salud propios. La demanda creció y se echó mano de las derivaciones a clínicas privadas desde 2010, cuando, tras una reforma legal, se amplió el acceso a los hijos de los afiliados de hasta 18 años (antes el límite era 6 años), sin pago extra.
La investigación ‘Los dueños de la salud’, publicada en EXPRESO, reveló que el Seguro Social pagó USD 8.000 millones, entre 2013 y 2025, a clínicas privadas, por derivaciones. La Contraloría ha observado algunas de esas facturas.
En torno a eso, Daniel Rodríguez, exgerente del Hospital Carlos Andrade Marín, de Quito; y exdirector del Seguro de Salud, reflexiona: por la demanda excesiva de pacientes y la oferta limitada de servicios, se optó por la red privada complementaria.
“No voy a satanizar; se acudió a esos prestadores, para cubrir la falta de capacidad operativa. Pero concuerdo en que los controles no han sido adecuados. No hay un modelo prestacional, que integre unidades propias con las privadas”.
¿Qué pasó con la figura de la Red Pública Integral de Salud?
Tampoco —apunta Daniel Rodríguez— se ha hecho un estudio para determinar si son suficientes las unidades o no. Se podría revisar si con lo que se pagó a centros privados se pudo construir hospitales, pero la atención en salud implica más que eso; hay una inversión en la operación, así como en personal, dice.
Una solución, para Rodríguez, es hacer que funcione la figura de Red Pública Integral de Salud (surgió en el 2011) y reunía al Ministerio de Salud (MSP), IESS y a los institutos de Seguridad Social de Fuerzas Armadas y Policía. En eso coincide con Carlos Durán, quien fue viceministro y ministro de Salud subrogante.
“La gran alternativa es la coordinación entre los subsistemas públicos y cruce de pacientes, además de cruce de cuentas, que se empezó a hacer”, recuerda Durán. Aunque subraya que, “para eso se requiere un gran sistema de información que no tenemos y que permita saber que un asegurado (número de cédula) fue a una unidad del MSP, por lo que el MSP debe auditar esa consulta”.
En 2021, Espinel dejó listo un mecanismo de pago diferente, en el proyecto Pro Salud
La salida a la posible corrupción en el pago a las clínicas privadas fue diseñada y quedó lista para aplicarse, asegura Mauricio Espinel, quien fue director nacional de Salud del IESS, de marzo 2019 a abril 2021. Se llama Estrategia Pro Salud.
El médico muestra el documento, de 54 páginas. “Una clínica vende servicios en el mercado y como cualquier empresa busca generar lucro; en este caso acumulando prestaciones: examen de orina, radiografía de tórax, todo tipo de cirugías y consultas”.
En ese escenario, Mauricio Espinel recalca que hay que cambiar el mecanismo de pago para evitar la corrupción, ya que el principio de la derivación se ha trastocado.
Lo que ha pasado en Ecuador: derivaciones con poco control
“Buscan hacer la mayor cantidad de intervenciones para aumentar la factura. Como se ha visto, en algunos casos no se concretaron los exámenes y se inventaron atenciones. La solución es establecer reglas claras de juego”.
Gran negocio para proveedores, ¿y para el IESS?
En ese marco, Daniel Rodríguez comenta que es preocupante que no exista un real control sobre los prestadores. “Dejas la llave abierta. Lo ven como un negocio, buscan aprovechar, metiendo más consultas; no hay un paquete básico de prestaciones que el IESS cubra”.
El IESS debería firmar acuerdos de capacitación con prestadores externos
Ese es el punto de la propuesta de Espinel: firmar acuerdos de capitación, un contrato por el que un proveedor de atención médica recibe una tarifa fija y predeterminada. Antes se subastarían unos paquetes de atención.
El médico explica que, por ejemplo, a una clínica le asignarían 2.000 afiliados que viven o trabajan en un sector. Le pagarían unos 8 dólares por cada afiliado al mes, por lo que su pago sería de 16.000 dólares.
“Si un jubilado va a esa consulta cien veces al mes, es problema del proveedor; depende de cómo se organizan para tenerlo cuidado y satisfecho, con charlas y más actividades preventivas”, dice, y explica que podrían apoyarse en la tecnología para hacer seguimiento a un paciente y organizarse entre varios especialistas en reuniones sincrónicas.
“Con una llamada telefónica de 15 centavos me ahorro los 180 dólares que cuesta la misma atención en uno de nuestros hospitales”.
"En el IESS, solo las diálisis se pagan en paquete ahora": Mauricio Espinel
El proveedor -según la propuesta de Espinel, exdirector de Salud del IESS- podría entregar aparatos para medir la glucosa a los afiliados que lo requieran, telefonearlos y ver cómo van, enviarles los medicamentos con un delivery. “Los pacientes crónicos vienen nueve veces al año. Así solo los casos graves llegarían a los hospitales del Seguro Social, y los especialistas tendrían más tiempo para investigar, inclusive”.
¿Cómo se controlarían los abusos de prestadores privados?
La auditoría se haría en tiempo real, 24/7, los 365 días del año, como en Colombia, dice Espinel. El paciente ingresa a la casa de salud y, con su número de cédula, se abre su historia clínica. Si intentan hacerle un examen que no está en el protocolo, no se aprueba al instante. “Con su huella digital y la del médico se confirman procedimientos y si en verdad lo atiende un especialista o no”.
La auditoría
Empresas de México y Chile ofertaron servicios de auditoría en tiempo real, regalaban el software y cobraban por porcentaje de lo que se ahorraría sin ‘corrupción’.
¿Camas sin usar? Lo que pasó en un hospital de Quito
Diego Salgado, quien fue director general del IESS entre 2022 y 2023 y exasambleísta de CREO, comentó que el expresidente Rafael Correa hizo que el IESS perdiera más de 8 mil millones de dólares, cuando sus cien asambleístas votaron a favor de que se quite la contribución estatal del 40 % al fondo de pensiones.
“Eso nada tiene que ver con salud, pero ahí creó un boquete”, dijo Salgado.
“Cuando llegué, el Hospital Quito-Sur, relativamente nuevo, con extraordinarias instalaciones, tenía unas cien camas sin usar; generando necesidad en beneficio de privados. En año y medio lo potenciamos, igual al Carlos Andrade Marín. Otro problemas es que la institución que más dinero recibe del pueblo, “funciona a manivela”, dice Diego Salgado.
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