Los dueños de la salud: $ 25 millones del afiliado al IESS se destinaron a auditorías
Informes evidencian varias deficiencias por más de diez años. Falta de personal técnico y un sistema informático al límite
El IESS no solo acumula deudas y quejas de afiliados: también millones de expedientes sin auditar guardados en bodegas de Quito y Guayaquil. Entre 2013 y 2025 pagó más de 8.000 millones de dólares a clínicas privadas, sin certeza de que todos los servicios se entregaron. Pese a contratos por 25,9 millones para auditar, el desorden persiste y la institución aún evita responder sobre el manejo de esos recursos.
El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) no solo acumula deudas y pacientes insatisfechos. También ha ‘coleccionado’ millones de expedientes de atenciones de sus asegurados que han sido recibidos por prestadores externos de salud, entre 2013 y 2025.
Mientras la institución destinaba más de 8 mil millones de dólares en pagos a clínicas y hospitales privados en ese periodo (ante las deficiencias de sus centros de salud y hospitales), también llenaba bodegas de Quito y Guayaquil con documentos pendientes de auditar: historias de enfermedades, tratamientos y pagos que esperaban por revisión, para cuando haya tiempo o recursos.
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Nadie los había auditado. Nadie sabía con certeza si los servicios de salud allí facturados habían sido realmente entregados. En 2016, la administración de turno contrató la realización de un inventario y evaluación de la calidad de la facturación de los servicios de salud a prestadores externos por el periodo 2009-2015.
“La presente contratación tienen como alcance realizar el inventario, digitalización y liquidación de 3’635.853 expedientes (referenciales) y la evaluación de pertinencia médica de 1’800.449 expedientes (referenciales) que no han sido gestionados en las provincias de Pichincha y Guayas que tienen pendiente la revisión de auditoría médica y evaluación de la pertinencia médica de atenciones de tipo: ambulatorio, emergencia, hospitalización clínica (...)”, se lee en los documentos que revisó EXPRESO.
En los últimos diez años, el Seguro Social impulsó, al menos, cinco contratos, por un monto total de 25,9 millones de dólares, para intentar ordenar sus cuentas con los prestadores externos y así evitar que a sus asegurados se les niegue la atención en las casas de salud particulares, según una revisión de este Diario a los registros del IESS, como parte de la investigación ‘Los dueños de la salud’.
En el relato de esta quinta entrega sigue pendiente la respuesta del Seguro Social a los pedidos recurrentes de entrevista e información que EXPRESO ha realizado, a través de la vía formal (solicitud de acceso a la información que ha sido ignorada y correos electrónicos) y por mensajería, desde febrero.
Un proceso necesario que entró en un letargo
Cuando un asegurado se atiende en alguna de las clínicas privadas que tienen convenio con el IESS, al final del mes la empresa de salud consolida una carpeta a nombre del usuario, en la que se recogen todos los soportes de la atención entregada.
Posteriormente, esos documentos deben ser enviados a una empresa auditora, contratada por el IESS, para que en 10 días se realice una revisión documental del asegurado. Luego corren 45 días de la auditoría médica u odontológica que realiza una firma auditora, según la normativa.
En esa fase se califican los procedimientos o se objetan las anomalías detectadas (como el uso incorrecto de fármacos, exámenes que solo pueden ser solicitados por médicos especialistas o precios que no coinciden con el tarifario). En una fase de liquidación, de 20 días, se establecen los valores por pagar. Luego, se deben concretar los pagos en otros 20 días, como señala la normativa.
No obstante, el IESS ha experimentado complicaciones administrativas para revisar los procedimientos médicos u odontológicos que cientos de prestadores externos le han facturado a la institución.
En la documentación de los justificativos de las contrataciones, se enlistan los factores que provocaron problemas en los procesos de auditoría interna, que llevaron a la institución a buscar auditores privados.
“Factores como personal insuficiente para atender la demanda de auditoría de trámites de atenciones de salud, lo cual sumado al sistema informático poco eficiente y colapsado del cual dispone el IESS, provocó que el proceso de ACFSS (Auditoría de la Calidad de la Facturación de los Servicios de Salud) se ejecute con retrasos, incumpliendo los plazos establecidos en la normativa”, se lee en uno de los documentos para justificar una compra, en 2024.
Los intentos por sanear las cuentas
Hace ocho años, el IESS trató de atender la urgencia de implementar una suerte de sistema de auditoría de apoyo.
El 23 de febrero de 2016 se contrató a la empresa R.DES Servicios Corporativos para que efectúe una evaluación de pertinencia médica de los servicios de salud brindados a los beneficiarios del IESS a través de prestadores externos de salud, por 1,5 millones de dólares.
Tres días antes, el Seguro Social envió una invitación al proveedor para que cursara el proceso de contratación bajo la modalidad de régimen especial, es decir, de forma directa.
“La empresa R.DES está en el país desde el año 2012, lo que le ha permitido estar acorde con la legislación”, indican los documentos del proceso contractual.
En esos registros, el IESS también hace mención a un contrato similar firmado el 19 de febrero de 2013, por 2,6 millones de dólares. Además de dos contratos complementarios de 940 mil dólares cada uno. Actualmente, esa firma se encuentra disuelta, según los registros de la Superintendencia de Compañías.
A finales de 2016 el Seguro impulsó un nuevo contrato. El 1 de septiembre de ese año concretó la adquisición del servicio de inventario y evaluación de la calidad de facturación de prestadores externos del periodo 2009-2015, por 8,3 millones de dólares.
El Consorcio Auditam, que lo integraban las empresas H. Marcillo Auditoría Médica S. A., Seratvoip S. A. y MTE Cía. Ltda., ganó el contrato, cuya tarea específica era llevar a cabo el inventario, digitalización y liquidación de más de tres millones de expedientes.
El proceso contractual tuvo contratiempos. Se presentaron cinco ofertas, cuatro de ellas dentro del plazo, pero la comisión solo calificó a dos contratistas, el Consorcio Autitam e Ibintesa.
De acuerdo con los documentos previos a la contratación, esta última firma obtuvo la mejor puntuación, pero presentó inconsistencias en ciertos requisitos, que generaron dudas sobre su experiencia real, aunque en los documentos constan sus alegatos que señalan no tener conocimiento de las anomalías en unos certificados.
Finalmente, el IESS negoció con el segundo oferente calificado: el consorcio creado en el año en que se realizó el proceso contractual. Sigue pendiente la respuesta del proveedor ante un pedido de entrevista de este Diario.
La contratación de las auditorías continuó en los años más recientes, pero de la mano de la academia pública.
Según la revisión de los registros oficiales, en 2022 el Seguro Social contrató a Espoltel S. A., de la Escuela Superior Politécnica del Litoral (Espol), por 5,5 millones de dólares; en 2023 a ESPE-Innovativa, de la universidad de las Fuerzas Armadas, por 5,3 millones; y en 2024 otra vez a Espoltel S. A., por 5 millones de dólares.
