Derivaciones IESS a clínicas privadas: auditorías deficientes y millonario perjuicio
Un ex presidente del Consejo Directivo y un especialista dicen que seguros privados ya usan un sistema de validación en línea
Desde hace al menos nueve años (2012 al 2025), quienes han dirigido el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) lo han denunciado. El mecanismo utilizado para auditar las prestaciones a cargo de clínicas y centros privados es deficiente.
El martes 26 de agosto del 2025, en entrevista con FM Mundo, Édgar Lama, presidente del Consejo Directivo del IESS, manifestó: “¿Usted sabe que todo el esquema de pago a prestadores externos está basado en un Excel totalmente adulterable?”. En otras ocasiones ha dicho que con el apoyo de Google buscan la digitalización.
Mientras, el proceso de auditoría se hace en papel. Los proveedores privados generan las facturas, que se colocan en cajas y son llevadas al piso 14 del edificio Parque de Mayo, en la avenida 10 de Agosto y Estrada, en el centro norte de Quito, según contó a EXPRESO un exdirector de Salud.
Sobre las auditorías, el economista Francisco Cepeda recuerda: “Lo que se observaba es que el IESS no se daba abasto frente a la cantidad de prestaciones que debía revisar. Se iban acumulando”. Él presidió el Consejo Directivo del IESS desde septiembre de 2021 hasta junio de 2022.
¿Qué hacer con las derivaciones?
Para el economista Francisco Cepeda, quien lleva 20 años manejando hospitales, hay que replantearse el funcionamiento de las derivaciones, pues luego de las auditorías hay que pagar por servicios y no se cuenta con recursos.
Cepeda plantea que primero hay que decidir qué derivar: los casos de alta o mediana complejidad, porque “finalmente los hospitales del IESS compiten con el sector privado, no son complementarios. Quizá por especialidad, con un esquema de paquetes que eliminen las auditorías o que hagan que sean mucho más sencillas. Un ejemplo simple: si derivan cesáreas y partos, deberían colocar un pago máximo y cruzar la factura”.
El uso de la tecnología en el control de las derivaciones
Cepeda subraya que un puntal en la auditoría es la tecnología. “El software debe diseñarse a la medida, con uso de inteligencia artificial. El control se haría en línea. En el mismo momento en que se brinda la atención, la información le debería llegar directamente al Seguro Social, para que se compruebe o se tenga el soporte del servicio otorgado al paciente”.
Richard Espinosa denunció un millonario perjuicio en las derivaciones, ¿la historia se repite y qué han hecho?
Lamentablemente, de forma recurrente se escucha a las autoridades del IESS hablar sobre los vacíos que dejan las auditorías que se aplican a los servicios de prestadores externos.
Sin embargo, no hay cambios o mejoras en ese proceso. Por ejemplo, hace nueve años, en julio del 2016, Richard Espinosa denunció un “millonario perjuicio por parte de 36 clínicas y hospitales privados de Guayas y Pichincha”.
Un perjuicio de más de 500 millones de dólares
Citando un examen final de la Contraloría General del Estado, Espinosa sostuvo que el perjuicio ascendía a 503’722.125 dólares por pagos a prestadores de salud sin observar las condiciones y precios estipulados en el tarifario médico establecido.
Entonces, Espinosa habló de prestaciones de salud no autorizadas por el IESS, cobros por más días de hospitalización respecto a los efectivamente brindados, por insumos no previstos en el tarifario, procedimientos no brindados, pago por medicamentos que se aprobaron y se pagaron en exceso.
Incluso, él también criticó a la firma R.Des Servicios Corporativos Cía. Ltda., contratada por el IESS para auditar a los prestadores externos. No se conocen los efectos de ese informe de la Contraloría, pero las quejas se mantienen. No hay un cambio y ni siquiera se conoce si se recuperó esos más de 500 millones de dólares.
Los dueños de la salud
EXPRESO en su investigación ‘Los dueños de la salud’ reveló que 8.000 millones de dólares, de afiliados, fueron pagados a clínicas privadas por concepto de derivaciones, desde 2013 al 2025. También la Contraloría ha observado varios de esos pagos. Sin embargo, luego de tantos años, la nueva administración tampoco conoce qué ha pasado con esos informes.
Auditorías en papel versus uso de tecnología, en el IESS
Todo eso de realizar auditorías en papel, con facturas como evidencia de un servicio, resulta de otra época para Francisco Olmedo. Él es el gerente de Softcase, empresa dedicada a brindar soporte tecnológico al sector salud. Desde hace años hay un estándar, Health Level Seven, para la interconexión de hospitales y otros prestadores. Transparenta procesos como las derivaciones y sirve para averiguar la disponibilidad de un servicio, sin papeleo, explica.
Francisco Olmedo
“Hay una tramitología enorme. He sido testigo del esfuerzo de instituciones como Solca, por ejemplo”, comenta Olmedo, con 30 años en esta tarea.
El especialista considera que si todo el sector salud tuviera un sistema digital, se podría hacer un proceso automático de registro y validación en línea, así como de los servicios a los que puede acceder cada paciente.
Eso sería más eficiente que intentar hacer una auditoría meses o años después de que una persona salió del hospital.
Olmedo precisa que para ello se usan identificadores biométricos, para validar la pertinencia de atención al paciente, “ya que en el país existen casos documentados de personas que reciben beneficios de manera anómala”. Son, según señala, sistemas que ya usan las aseguradoras de salud privadas, al revisar exclusiones, cobertura, copagos. Ha visto hospitales con un presupuesto anual de 50 mil dólares en impresoras y papel, así que ve posible dar el salto.
