El consultor internacional en servicios de salud Víctor Zamora Mesía considera que en Ecuador se repiten varios de los problemas de la región. Entre ellos, un sistema de salud fragmentado en subsistemas; los cuales a su vez hacen compras segmentadas de los fármacos, a lo cual se suman casos de corrupción. El resultado de todo es que el usuario no recibe el servicio con la calidad ni la oportunidad debida; y, por el contrario, termina pagando de su bolsillo. Según afirma, el ciudadano paga entre 30 y 35 % de todo lo que se destina a Salud.

- ...Pagando varias veces, porque ya antes ha pagado a través de sus impuestos o de sus aportes a la seguridad social.

- Esa es la ineficiencia, que se traduce en empobrecimiento de la población, en falta de confianza, pérdida del sentido de calidad en los servicios. Y Ecuador no es que invierta poco; invierte alrededor del 8 % del Producto Interno Bruto (PIB) que es muy alto en relación con otros países que invierten 5, 4, 3. Incluso en lo público ustedes están cerca de lo que la Organización Mundial de la Salud recomienda, cerca del 6 % del gasto público.

- Entonces, no es un problema de falta de recursos.

- No lo es. De hecho, la ejecución del financiamiento público resulta ser muy bajo comparativamente con lo que han decidido invertir en el sector. Entonces hay un problema de gestión. Y si es gestión del medicamento, hay países que han logrado revertir esa situación.

- ¿Cómo lo han hecho?

- Por ejemplo mejorando las compras. Ustedes tienen un sistema muy fraccionado. Ese sistema podría ser mejorado si se tuviera un solo sistema de compras públicas para medicamentos; no varios subsistemas de compras. Un segundo modo es tener un listado actualizado de medicamentos de compra obligatoria por parte del Estado. Un tercero es mejorar la distribución de los medicamentos. Brasil ha optado por un sistema público de farmacias estatales; Chile utiliza una alianza pública-privada donde los entregan a través de farmacias privadas. No hay una sola salida, cada país va a tener su ruta, pero la lógica es la misma: compras centralizadas y una modernización de la distribución.

- En este tema en Ecuador hemos ido de un extremo a otro. Al sistema centralizado se lo ha acusado de demorar las compras y causar desabastecimiento. Y cuando se ha permitido que cada unidad médica haga las compras, se han producido casos de corrupción. ¿Hay otra posible salida?

- En realidad, en la mayor parte de los sistemas modernos de salud del mundo tienen compras centralizadas. La razón se llama economía de escala: si cada uno de nosotros sale a comprar 10 tabletas, el costo de esas 10 tabletas lo voy a negociar por 10 tabletas; pero si salgo a comprar 10 millones de tabletas, voy a negociar a un buen precio, una buena calidad y puedo exigir que sea entregado en determinados puntos, en determinados plazos. No es solo comprar, es distribuir y luego hacer el control de que los pacientes estén recibiendo los medicamentos que requieren. Es todo un sistema. Si se pretende hacer parches para partes del sistema, todo va a fracasar. Entonces, un criterio es la economía de escala, un segundo es la oportunidad de entrega en el papel, que ellos sean los controladores, el que está recibiendo los medicamentos. Lamentablemente la ideología, grupos de interés, la corrupción, limitan mucho la eficacia de estas medidas que funcionan bien.

- En Ecuador hemos tenido recientes casos de alimentos contaminados con plomo. Esto ha puesto en evidencia la debilidad del control sanitario. No solo por los miles de productos de diversos tipos que deben ser revisados; sino porque la entidad a cargo ha reconocido su limitación. ¿Cuál podría ser una solución, considerando lo que se hace en la región?

- Bueno, ahí también hemos dado bandazos. Antes teníamos agencias reguladoras que hacían control previo. Antes de entrar al mercado, tus lotes tenían que ser revisados. Eso generaba barreras para el comercio, por ejemplo, un importador teniendo sus productos en la aduana esperando a ser analizados genera sobrecostos: un productor nacional esperando en la fábrica a que llegue el inspector a revisar cada lote, genera sobrecostos. Por eso dimos el bandazo al control posterior: que entren al mercado con declaración de la fábrica de buenas prácticas de manufactura y que sea, en la eventualidad de que se produzca una intoxicación, daños a la salud, que se revisen los lotes involucrados. El control posterior ha significado el desmantelamiento y debilitamiento de las agencias reguladoras: se les ha quitado laboratorios, personal, eventualmente puede haber corrupción. También es débil: una institución pequeña con pocas capacidades es muy difícil que controle decenas de miles de productos nacionales, importados, de contrabando y otros. Entonces, ¿qué se ha hecho en otros casos? Se ha tenido que invertir en mejorar las capacidades de esas agencias.

- ¿Fortalecerlas?

- Fortalecerlas. No es un camino fácil, pero hay que invertir. Si uno quiere tener un control de verdad, hay que invertir de verdad en esta situación. Otras hacen alianzas, por ejemplo, establecer que productos que están bajo sospechas sean enviados a laboratorios de otros países con mejores capacidades. Pero eso pasa por reconocer que no tenemos esa capacidad, un trago amargo para muchos gobiernos que no quieren asumir esa realidad. Entonces esa es la única opción, volver al control previo no es algo viable en términos comerciales, políticos, internacionales.

- ¿Internamente también se puede recurrir a laboratorios privados o de universidades?

- Pero por supuesto, si existe esa capacidad nacional en los laboratorios privados, universitarios o institutos es una buena ruta. Pero tiene que estar blindado de conflictos de intereses, de corrupción. Porque hay que ser claros: en América Latina tuvimos el poliempleo, la persona que está en la agencia reguladora puede trabajar en la universidad o tener una consultora que brinda asistencia a las empresas para pasar esas regulaciones. Si estamos claros que cada uno cumple un rol distinto en esa arquitectura quizás podríamos tener un buen futuro.

CONTEXTO: Víctor Zamora, exministro de Salud de Perú en la fase inicial de la pandemia de COVID-19 y consultor internacional en temas de servicios y sistemas de salud pública, estuvo en Guayaquil este lunes 5 de febrero de 2024 para presentar u libro relacionado con las compras y contrataciones públicas en el sector sanitario.